Mala Ciencia: 8) Descubierta una píldora que soluciona un complejo problema social

La verdad es que no sé por donde empezar. En este capítulo, Goldacre trata tantos temas diversos que me parece difícil destacar cuál es el principal, por ello mis disculpas por adelantado por el largo resumen que os vais a leer…

Vivimos en una sociedad medicalizada, para cualquier problema ya sea de salud o social, nos gusta tener una píldora que lo solucione. Así, cuando un estudio científico serio demuestra que, para mejorar el comportamiento antisocial de los niños, lo mejor es “un barato y práctico programa de apoyo parental”, tanto los medios de comunicación como la sociedad en general no le da ninguna importancia. Sin embargo, cuando existe una píldora de por medio, como ocurrió en el condado de Durham, el apoyo, no sólo al producto sino también a la realización del estudio, de los medios de comunicación es brutal.

Los ensayos de Durham consistieron en estudiar la eficacia del unas cápsulas de aceite de pescado con 5000 niños y niñas para mejorar el rendimiento escolar en un lugar donde los resultados estaban por debajo de la media. El estudio tuvo mucha repercusión mediática y aquí viene el primer fallo del estudio: desde un principio se decía que el estudio iba a conseguir resultados positivos. El segundo fallo metodológico fue no tener en cuenta un grupo de control al que se le administrara un placebo para evaluar la bondad de aceite de pescado, sino que los resultados se iban a comparar con resultados anteriores. A la pregunta de por qué no se utilizó un grupo de control, el condado de Durham declaró que habría sido inmoral administrar un placebo a la mitad de los niños.  El siguiente fallo fue no considerar ciertos efectos a la hora de preparar el estudio:

• Las habilidades de los niños mejoran con el tiempo.
• Tanto niños como padres saben que se les está administrando un comprimido para mejorar el rendimiento, por lo que están sujetos a un efecto placebo.
• Los niños mejorarán por el hecho de estar en un grupo objeto de estudio, observación y cuidado, conocido como efecto Hawthorne

 

Esta es la pinta que tiene el famoso Omega 3

Goldacre se pregunta e investiga sobre las motivaciones del estudio, ya que no es posible que con tantos fallos metodológicos se pueda llegar a un resultado fiable, máxime cuando ya se espera un resultado positivo. Además, en todo esto estaban todos los medios de comunicación encima y por supuesto una empresa comercializadora de las píldoras de aceite de pescado detrás organizando el estudio.

Goldacre critica este experimento o ensayo pero cuando pregunta a todos los organizadores, se encuentra con que, según ellos, no es un ensayo y además afirman que en ningún momento se ha hablado de ensayo. Todos sabemos que se pilla antes a un mentiroso que a un cojo, por lo que no hace falta más que buscar las pruebas documentales pasadas en las que esos mismos organizadores hablan de ensayo. Eso sí, hay que buscar rápido, porque misteriosamente esas pruebas pueden modificarse.

En este capítulo, Goldacre vuelve a insistir sobre secretismo relativo a la publicación de las investigaciones privadas. Comenta, incluso, que le pidieron firmar un acuerdo de confidencialidad, lo cual no serviría de nada porque no podría hacer un uso público de esos resultados. Desde el momento en que hay personas participando en un estudio, no es ético ocultar la metodología y los resultados de ese estudio, sobre todo a los sujetos que participan en el estudio.

Goldacre, con todo el sentido común del mundo, sugiere que se debería dar prioridad al estudio de la educación y la alimentación y dieta antes que recurrir a costosos y “arriesgados ejercicios de pseudociencia o píldoras milagrosas”, ya que parece un sin sentido gastar una cantidad de dinero por niño en comida, pero gastar una cantidad superior en unas pastillas milagrosas.

Tras describir los aventuras y desventuras del estudio de los niños de Durham, Goldacre arremete contra la industria farmacéutica. Considera que se les está acabando el chollo de encontrar nuevos tratamientos para las enfermedades existentes que se tienen que inventar enfermedades nuevas para colocar los tratamientos existentes. Para estas nuevas enfermedades bastaría, en muchos casos, con hacer un análisis de la situación personal de los pacientes, con lo que el gasto de estas personas en costosos tratamientos se reduciría.

Denuncia el hecho de que las empresas farmacéuticas, y otras pseudociencias, utilicen tanto la publicidad. A veces, con reportajes a todo color en revistas, aprovechando una pequeña columna de un columnista que habla sobre terapias alternativas, utilizando expresiones científicas, pero poco comprometidas, es decir, expresiones que no son refutables incluso por personas con un nivel básico de conocimiento científico. En muchas ocasiones, los reporteros que dan cobertura a este tipo de terapias o tratamientos están a caballo entre la propia industria farmacéutica y los organismos reguladores de la industria farmacéutica.

Comenta el caso de David Horrobin que fue llevado a juicio por publicitar ilegalmente las propiedades de un suplemento alimenticio como alimento. En este caso la justicia estuvo en su contra, pero desgraciadamente esto no sucede tan frecuentemente como algunos desearíamos.

Para terminar, ¿cuáles fueron los resultados del estudio de Durham? Pues que si se comparan los resultados con las mejoras obtenidas en el año anterior al que se administraron las píldoras de aceite de pescado fueron, en porcentaje, superiores a las obtenidas con el estudio. Irónicamente, parece que las píldoras ralentizan las mejoras. De todas formas, el aceite de pescado es el suplemento alimenticio más popular en UK y ya sea por las ventas del producto o por las ventas de la empresa a otras multinacionales farmacéuticas, sigue siendo un negocio multimillonario.

Leyendo el capítulo, me han surgido unas preguntas (aviso, me han quedado un poquito conspiratorias) de las que me gustaría saber vuestra opinión:

• ¿Consideráis ético que se “experimente” de esta manera con niños simplemente para que una compañía obtenga más beneficios?¿Debería cambiarse el marco legal a este respecto? No me parece serio que ahora que todo el mundo habla de lo que es ético y no, y que los gobiernos presuman de que se preocupan por los ciudadanos y sobre todo por los niños, se siga permitiendo este tipo de actividades.
• ¿Creéis que la justicia, y en concreto las fiscalías, defensor del pueblo y organismos similares deberían preocuparse por estos temas también? Tengo la impresión de que o no los conocen o hacen como que no los conocen ¿Será quizá por el lobby que hace la industria farmacéutica y la no farmacéutica (por ejemplo Boiron) en cuanto a homeopatía?
• ¿Es la industria farmacéutica tan mala como la pinta Goldacre? Me da la impresión (sin haber leído Bad Pharma) que la trata como que no se preocupa por la salud de nadie, sólo por la de sus bolsillos.

Por último, quería compartir con vosotros “Las señales de peligro de la charlatanería” que descubrí a través de Twitter gracias a @cuantosycuerdas

Recordatorio 1: Podéis escuchar los dos podcasts de las tertulias literarias de ciencia grabados hasta el momento aquí y aquí.

Recordatorio 2: Si queréis resumir algún capítulo, no tenéis más que decirlo. Consultad el calendario al final de la página, pinchando sobre el capítulo que os interese para ver si está "pillado"

¡Muchas gracias a todos!

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Mala Ciencia: 7) La «doctora» Guillian McKeith

No podremos decir que en este capítulo nos ha sorprendido Goldacre porque el título deja muy claras sus intenciones, desenmascarar a una señora que se gana muy bien la vida con libros, programas de televisión y venta de productos. Ya en el primer párrafo la despoja del doctorado y en el segundo la llama farsante.
Noto algo de envidia, no en cuanto a la persona sino a la cantidad de gente a la que llega con verdades incompletas. Mientras, él con su pasión, esfuerzo y celo consigue un éxito minúsculo en comparación. No es nuevo el problema.

Lo primero que debemos hacer es conocer mejor a Guillian, no haré valoraciones, aquí tenéis dónde informaros:
Su web, su twitter y su descripción:
Gillian McKeith is the internationally acclaimed Holistic Nutritionist
Yo he necesitado buscar qué es la nutrición holística.  Parece ser que consiste en una buena nutrición complementada con suplementos naturales que ayudan a adelgazar, sentirse mejor e incluso curarse de enfermedades.


Realizadas las presentaciones vamos con el capítulo. Tras la lectura me quedo un poco desubicado. Encuentro normal el ataque frontal a alguien que se aprovecha de una imagen creada, no real, pero encuentro desorden en el capítulo. Es como si quisiese decir tantas cosas que se aturullase. Dejando mis impresiones a un lado empiezo con el resumen.

Comienzo por la parte general, vamos con los muchos ejemplos de gurús de la alimentación que le hacen el juego al mercado de turno y que mezclan consejos sensatos con cosas esotéricas (qué solo ellos saben). Goldacre nos muestra sus defectos de los que solo pondré algunos intentando relacionar el método utilizado con el que usa McKeith

Kellogs
Utilizaba lavativas para curar
El papá de los Corn Flakes ha resultado ser un maníaco sexual. Por favor, eso no. ¿No se os ha ocurrido pensar qué hacía mientras los inventaba?
Resulta que era un activista antimasturbación que pedía que se circuncidara a los hombres sin anestesia para que lo recordaran. El fin era que cuando se les ocurriese repetir la malvada acción de Onán les escociese el aparato. Supondremos que se refiere a poco después.
Peor, mucho peor, muchísimo peor es que a las mujeres se les echase fenol en el clítoris para rebajar la excitación. Se me viene a la cabeza algunas preguntas que escondo en las siguientes líneas a modo de censura.
¿Con qué probó antes?¿A quién le hizo las pruebas?¿Cómo no diría la pobre "sí, con esta ya se me han quitado, no me eches nada más"?
Macfadden
Buscaba mejorar la práctica sexual

Inventó un aparato para hacer crecer el pene a partir de la succión, todavía hay algunos modelos comercializados hoy día. No, ese enlace os lo buscáis los que tengáis interés. Aunque os dejo otro de Guillermo Peris sobre los dos tipos de erección que puede venir al caso  Y tú… ¿eres «de sangre» o «de carne»?

LeBlanc
Vendía algo que no se había demostrado que valiese para nada pero lo vendía muy bien.
Inventor del Hadacol al que no atribuía beneficios médicos concretos sino que suministraba testimonios de clientes a los medios de comunicación. 20 millones de dólares en ingresos a partir de 12 en gastos de publicidad, muy buena rentabilidad.

Llega el momento de entrar en harina y empezar con la «doctora» Guillian.
Para empezar, sus títulos son todos en centros no acreditados. Su doctorado lo consiguió por correspondencia, algo que en sí no tiene por qué ser malo, es el equivalente a hacerlo a distancia hoy. Pero nuestro Ben, en un alarde de ingenio, consiguió el mismo título para su gata muerta y lo colocó en el baño con toda la intención. Y parece que no es el único gatito con estudios.
Siendo ésta una gran victoria de Goldacre no abusa de ella y deja claro que el tener o no título no es lo más importante y va mostrando lo que sí lo es.
- Su tesis muestra algunas lagunas:
Comer espinacas más verdes proporciona más clorofila y ésta recupera los glóbulos rojos y mejora los impulsos del corazón. Obviando, por ejemplo, que dentro del cuerpo no recibe luz y que en la digestión se destruirían los cloroplastos.
- Los estudios que apoyan su trabajo provienen de revistas poco conocidas como "Noticias de tienda de salud" y no han sido revisados por pares.
 - Sus ensayos clínicos no tienen rigor y parecen más bien anécdotas en las que las personas se sienten bien después de la prueba.

Goldacre justifica el mostrar más errores de bulto para dejar claro que no es un despiste e incide en prácticas no aceptadas:

- McKeith hace revisiones en las que identifica enfermedades con pasmosa rapidez
- Utiliza la lengua para conocer el estado de varios órganos
- Realiza lavativas para quitar granos de la cara, solo de la cara, para otras partes no vale.
- Identifica como un problema el exceso de humedad dentro del cuerpo, por ejemplo si manchas tu ropa interior por la parte trasera.
- Las curas se basan en la ingesta de enzimas a partir de alimentos vivos (frutas, verduras...) y "gracias a Dios, ella también las vende"

Pasamos ahora a enumerar algunos de los puntos más en contra de la protagonista:

- Las irregularidades expuestas antes llevaron a un lector de la web de Ben a denunciarla por dar imagen de doctora en medicina sin serlo. Ganó (ella se retiró y pagó las cosatas) y ella renunció a lucir título.
- Sus suplementos sexuales fueron retirados por no cumplir la normativa.
- Garrow, catedrático emérito de la Universidad de Londres, le propuso un experimento en un contexto científico controlado que no aceptó.
- Cuando encuentra a alguien que la critica manda a sus abogados que amenazan con demandar, algo que te costaría mucho tiempo y dinero.

Después del repasito nos hace falta centrar el problema. Goldacre vuelve a remarcar que si se recomienda una comida sana le parece perfecto pero que los  «nutricionistas» (los malos, que también hay muchos buenos) lo complican para justificar su trabajo. Y vuelve a la carga con Guillian, se muestra superficialmente correcta pero hay mucho de cuidada imagen y poco de realidad. Utiliza terminología compleja y se muestra a menudo en bata. Debo decir que aunque es algo bastante común en pseudociencia también se ve en muchos científicos.

 Buscando el origen del problema Ben nos descubre las grandes dificultades que surgen es los estudios sobre nutrición. La relación causa efecto entre dieta y salud es débil.
Se han realizado algunos estudios durante años pero es muy complicado modificar los hábitos alimenticios y mucho más hacerlo de forma duradera. Vamos, como cuando te pones a plan, te lo saltas y el experimento dura poco.
Además los cambios deben ser completos, afectan a toda la familia e incluso a las tiendas donde compras. Encima el grupo de control al que no modifican hábitos está bajo el seguimiento lo que hace que sea más consciente de lo que come. Complicadísimo.
Para rematar, los estudios arrojan resultados en los que no se nota variación apreciable por el cambio. Hay algunos muy cuidados en los que sí hay una influencia pero no tan importante como se esperaba.

Es el momento en el que Goldacre nos devuelve la realidad, sí que hay diferencias en la esperanza de vida de la clase obrera y la media-alta, pero no es porque unos coman peor por sus malos hábitos sino porque comen lo que pueden y su vida es algo más exigente.
No para aquí el autor, hay medidas que ayudarían a mejorar los hábitos de las personas pero no aparecen en las noticias. En ellas sí que vemos curas milagrosas y espectáculo. Ojo, que eso es lo que nosotros compramos viéndonos como sociedad.

 Ya me callo y os dejo a vosotros:

¿Tan importante es el apoyo de una buena publicidad? ¿Lo que coinsiguió Macfadden se pude hacer hoy?
Podéis mirar las opiniones que van a apreciendo en la web de McKeith o sus retuits

Esa parafernalia de bata y discurso salpicado de palabras raras, ¿ hace daño a la ciencia?
Me refiero a la aceptación de la ciencia por la sociedad como algo bueno, incluyo a científicos en el problema.

Una más abierta, la dificultad del estudio del efecto de la dieta me ha sorprendido, ¿qué te parece?

¿Quién tiene la culpa de lo que vemos en los medios de comunicación? ¿Eso es lo que hay o somos nosotros los que hacemos que eso salga ahí a partir de lo que consumimos?

No hay deberes, proponedlos vosotr@s

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Mala Ciencia: 6) La Tontería del Día

En este capítulo le toca el turno al "nutricionismo". Me permitiré el lujo de comenzar el resumen criticando a Ben Goldacre. Aunque es una pequeña crítica pequeña, ya que a mi parecer podría haber elegido un título mucho mejor que es: “Es mucho más complejo”. El título de “La tontería del día” me parece que es empezar al ataque sin ningún motivo. Pero claro esa es sólo mi opinión como firme defensor de “lo políticamente correcto”.

En este capítulo nos explica que hay muchos nutricionistas que cometen un error básico que es construir sus teorías sobre la bondad o maldad de un alimento o compuesto “ingerible”, basándose en extrapolar datos de laboratorio, o resultados intermedios. El último caso que resuena en nuestras sienes es el de Mariló Montero y sus limones, que además tuvo la osadía de leer el fragmento de la nota de prensa del artículo para dar validez a su opinión, volviendo a quedar en evidencia.

En este capítulo Goldacre acusa a los nutricionistas de querer ir más allá del sentido común, y de intentar complicar la dieta sana, que por otro lado no creo que sea una dieta muy complicada, pero tampoco tan sencilla como la pinta al final del capítulo Goldacre, al que cito textualmente:

"Si yo escribiera un libro sobre estilos de vida saludables, éste contendría el mismo consejo en todas y cada una de sus páginas, y ustedes ya saben cuál sería. Coman mucha fruta y verdura, y vivan su vida todo lo bien que puedan, en todos los sentidos: hagan regularmente ejercicio (convirtiéndolo en una parte más de su rutina diaria), eviten la obesidad, no beban demasiado alcohol, no fumen y no

se distraigan de las causas reales, básicas y simples de una mala salud."

Supongo que en el transcurso del libro pondrá coto a estas palabras, ya que seguidamente añade:

"Pero, como veremos, incluso cosas como éstas son muy difíciles de hacer por uno mismo, y, en la práctica, requieren drásticos cambios sociales y políticos."

Sin embargo este capítulo que a priori se me presentó un poco más aburrido que los anteriores (aunque no creo que ninguno supere en fascinación al del Efecto Placebo) sí que presenta una guía para descubrir posibles engaños o "tonterías" del día, que intentaré resumir a continuación:

1º.- ¿Existen datos?

Esta es una pregunta básica que hacerse, es decir, tenemos que preguntarnos de donde salen las afirmaciones que estamos escuchando, si realmente existen los estudios que pretenden citar. En esta parte Goldacre acuña el término "Bullshitter" que es una persona a la que no le importa decir la verdad, sólo busca impresionar, y si no existen los datos se los inventa. Lo que aquí llamaríamos "Cuando habla sube el pan", siempre que lo apliquemos en sentido despectivo.

2º.- ¿Observación o intervención?

Aquí repasa una falacia muy usual como es que correlación no implica causalidad. O que citar o erigirte como autoridad no aporta valor a la afirmación. Como dicen los físicos “El experimento es el Rey”.

Cita un estudio malinterpretado, para defender su tesis, sobre el aceite de oliva. "Skin Wrinkling : can food make a difference?" , un estudio de observación, que no de intervención (ya que no se le dio a nadie aceite de oliva). Se comparan estilos de vida muy diferentes con lo que hay muchas variables que pueden afectar al experimento (variables de confusión). Otro ejemplo sería la conocida afirmación de: "beber un poco de alcohol es bueno para la salud". ¿No puede ser que la anomalía de ser abstemio tenga otras implicaciones negativas sobre la salud? Que los abstemios coman más, que tengan algún tipo de inferencia cultural, etc.

3º.- De la mesa del laboratorio a las revistas de moda

Hay que distinguir entre estudios in-vitro, en modelos animales o en humanos. Aquí es donde está el error de los limones de "la Mariló". Así como hay que desconfiar de resultados intermedios, que suba un marcador en sangre o en cualquier sitio no tiene porqué indicar un beneficio. Administrar dosis exageradamente elevadas a tejidos o modelos animales puede distorsionar el funcionamiento metabólico normal del modelo y ni digamos de la no aplicabilidad al ser humano. Podría ser que dependiendo de la dosis pase de saludable a carcinógeno.

4º.- Selección ventajosa

Hay que dar toda la información posible, y no solo una parte. Por eso son muy interesantes los meta-análisis, ya que evalúan tanto estudios favorables como los contrarios, siempre que se seleccionen con un criterio ecuánime y sin prejuicios, ya que se puede llegar a descartar todos los estudios contrarios a nuestra tesis.

Otra forma de actuar nos puede llevar, fácilmente, a una búsqueda de justificación de nuestra afirmación "del día". Pone como ejemplo el caso de Linus Pauling y la relación de la Vitamina C como agente para prevenir los resfriados. Este premio Nobel, lo que nos destaca es que no hay que caer en la falacia de la autoridad. Linus Pauling realiza una selección defectuosa ("ventajosa para su tesis) de los estudios sobre Vitamina C. En defensa de Pauling hay que decir que en la época había poca información disponible.

Goldacre también presenta aquí a la "Cochrane Collaboration" que se dedica a la realización de este tipo de análisis, comparándola con el avance en sanidad que supuso el abastecimiento de agua corriente.

"El abastecimiento de información limpia y clara salva vidas."

Después de ver cómo detectar los errores pasa a desmontar los antioxidantes aplicando estos nuevos conocimientos adquiridos, trata de desmontar la visión nutricionista que existe sobre los antioxidantes que estima retrasada 20 años con respecto a las evidencias científicas.

Presenta el metabolismo como un complejo sistema con muchas sustancias y procesos involucrados en los que es fácil destacar o menospreciar algunos con la intención de afirmar algún efecto beneficioso, cuando en realidad puede suponer un trastorno no previsto.

La teoría existente sobre los radicales libres se basa en que son altamente reactivos desde el punto de vista químico. Esto puede ser muy necesario para marcar infecciones para que actúe nuestro sistema inmune (lo asemeja a la lejía). Pero se cree que pueden dañar otras cosas como el revestimiento de las arterias o el ADN, produciendo envejecimiento.

Los antioxidantes barren estos radicales libres reduciendo o frenando ciertas reacciones relacionadas con el envejecimiento, pero podrían no sólo actuar en nuestro beneficio, sino también trastornar el funcionamiento del sistema inmune. Además habrá que saber que parte de esos antioxidantes llega realmente al organismo, o si estos se acumulan produciendo algún efecto no deseado.

La creencia en los antioxidantes también fue alimentada por una inercia descubridora de enfermedades causadas por el estilo vida, que se produjeron en una época anterior. Sin embargo todo resultó ser más complejo de lo esperado. (Y aquí aparece la frase con la que yo hubiese titulado).

Goldacre destaca el caso de los beta-carotenos y el Retinol. Incluso habla de estudios suspendidos por aumento de muertes en el grupo de estudio donde no se estaba utilizando el placebo, es decir, en el grupo donde se estaban utilizando los supuestamente beneficiosos anti-oxidantes, desmintiendo la correlación que se observó, en un resultado intermedio anterior, entre bajos niveles en sangre de antioxidantes y más posibilidades de contraer cáncer.

También resulta interesante el porqué la gente no se entera de estas noticias. Goldacre afirma que a veces es debido a la acción de grupos de presión, como es el caso de la industria de los suplementos alimentarios, ya que utilizan la táctica de generar la duda, inundando de información sesgada, o presentando resultados preliminares como válidos.

Y ahora el resumen de verdad:

No debemos seguir a rajatabla teorías sacadas de resultados parciales ya que todo puede ser más complicado de lo que parece.

Y para debatir, primero propongo que oigáis el siguiente podcast preparado para la ocasión:

http://www.ivoox.com/2-podcast-tertulias-literarias-ciencia-audios-mp3_rf_4077600_1.html

Al final de este post tenéis la mesa de debate que Dolores nos propone y que está relacionada con el tema que tratamos esta semana.

Bueno, y después de haber cumplido con la nueva tradición de poner deberes para la tertulia ;-), pasamos a las posibles cuestiones para debatir:

1. Ya que es un tema que ya ha salido ¿Por qué creéis que el Marketing Pseudocientífico tiene tanto éxito?
2. En estos estudios y resultados sacados de contexto ¿Quien tiene la responsabilidad de que sean comunicados de manera correcta? Por poner un caso actual ¿Quien es el responsable de las afirmaciones de Mariló Montero: La nota de prensa del estudio en cuestión, la redacción de informativos o la comunicadora? A mi este caso me parece especialmente grave ya que se reafirmó en su error leyendo la nota de prensa del estudio donde explicaba que era un resultado de laboratorio. Y además pretenden ser un referente en programas de salud.
3. Pero no es solo TVE, ya que ¿Cuantas veces se ha curado el cáncer en cualquier medio de comunicación? ¿Quien debe divulgar la ciencia?
4. ¿Pensáis que Goldacre exagera cuando pone a grupos de presión como responsables de la desinformación de la sociedad?
5. ¿No os parece injusto que Goldacre meta a todos los nutricionistas en el mismo saco? ¿No existía la especialidad de Dietista-Nutricionista cuando se escribió el libro? Yo creo que en este punto hay algo confuso, ya que me parece que he visto a "Dietistas-Nutricionistas" referirse a los "Nutricionistas" o al "Nutricionismo" como esta tendencia que se centran en las propiedades de un alimento en un compuesto concreto y no en el alimento completo ¿No os parece esta terminología confusa?
6. ¿No os parece que me enrollo mucho?

Por si el vídeo no está incrustado podéis pinchar aquí

Referencias dadas por Ben Goldacre:

Alpha-Tocopherol Beta-Carotene Cancer Prevention Study Group, «The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung and other cancers in male smokers», New England Journal of Medicine, 330, 1994, págs. 1.029-1.035.

M. D. Thornquist, Omenn, G. S., Goodman, G. E., Grizzle, J. E., Rosenstock, L., Barnhart, S., Anderson, G. L., Hammar, S., Balmes, J. y Cherniack, M., «Statistical design and monitoring of the Carotene and Retinol Efficacy Trial (CARET)», Controlled Clinical Trials, 14, 1993, págs. 308-324; 

G. S. Omenn, Goodman, G. E., Thornquist, M. D., Balmes, J., Cullen, M. R., Glass, A. y otros, «Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease», New England Journal of Medicine, 334, 1996, págs. 1.150-1.155

D. P. Vivekananthan y otros, «Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of randomised trials», The Lancet, 361, 2003, págs. 2.017-2.023

M. Caraballoso, Sacristán, M., Serra, C. y Bonfill, X., «Drugs for preventing lung cancer in healthy people», Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, 2003.

G. Bjelakovic, Nikolova, D., Gluud, L. L., Simonetti, R. G. y Gluud, C., «Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases», Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, 2008.

I. Chalmers, «Invalid health information is potentially letal», British Medical Journal, 322, 7.292, 2001, pág. 998.

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Mala Ciencia: 5) El efecto placebo

Queridos tertulianos,

Quise hacer el resumen de este capítulo porque coincido con Goldacre en considerar el Efecto Placebo “una de las áreas más extrañas e instructivas de la investigación médica: la de la relación entre nuestros cuerpos y nuestras mentes, la del papel cultural de la curación.”

A lo largo de la historia el efecto placebo ha estado bien documentado en el terreno del dolor, habiendo varios casos de intervenciones graves (tiroidectomías, amputaciones totales..) que el paciente pudo soportar sin anestesia. De hecho, antes de la invención de la misma, algunos médicos habían dejado testimonio escrito de que había pacientes que toleraban bien las incisiones con cuchillo a través del músculo o el hueso.

Todo el mundo es consciente de que el poder de la mente puede favorecer la mejoría pero el problema es diseñar un experimento que desgrane los beneficios psicológicos y culturales de un tratamiento aislándolos de los efectos meramente biomédicos. La principal dificultad radica en la elección del elemento de comparación. ¿Con qué comparamos el placebo? ¿con otro placebo? ¿con ningún tratamiento en absoluto?

Por razones éticas, en la mayoría de estudios, no contamos con un grupo “sin tratamiento” con el que comparar el placebo y el medicamento que se está probando, no podemos arriesgarnos a dejar sin tratar a pacientes enfermos. En realidad, los ensayos controlados con placebo cuentan con la oposición de los miembros de la comunidad médica debido a la facilidad con la que pueden amañarse los resultados. Por ello, siempre que es posible, se compara el nuevo tratamiento con el mejor de los que había hasta entonces.

Por tanto, dejando a un lado comportamientos antiéticos que se hicieron en el pasado con personas enfermas relegadas a grupos sin tratamiento (Estudio de Tuskegee sobre la sífilis), una forma de proceder es comparar un placebo con otro.  

Veremos, como resultado de diferentes investigaciones que, tal y como apunta Goldacre: “El efecto placebo abarca mucho más que la propia pastilla: abarca el sentido o significado cultural del tratamiento.Las pastillas no aparecen sin más en nuestro estómago: son administradas de un modo particular, adoptan formas diversas y las ingerimos con unas determinadas expectativas. Y todo eso tiene un impacto en las ideas y creencias de la persona sobre su propia salud y, a su vez, sobre el resultado del tratamiento.”

ALGUNOS RESULTADOS EXPERIMENTALES SOBRE LOS PLACEBOS

- La eficacia del número y color de las pastillas placebo (Daniel Moerman; Trabajo de Blackwell, 1972): Dos pastillas son más eficaces que una y provocaban también más efectos secundarios. Se asocia el color azul a un tranquilizante y el rosa al estimulante.  Las empresas fabricantes de medicamentos conocen los beneficios de la buena imagen de un producto y dedican más dinero a publicidad que a investigación y desarrollo. Un estudio reciente sobre el  color de las píldoras y comprimidos halló que la medicación estimulante tiende a presentarse en pastillas rojas, naranjas o amarillas mientras que los antiderpresivos y los tranquilizantes son generalmente azules, verdes o morados.

- La forma del placebo tiene mayor importancia que el color (Estudio sobre el clordiazepóxido, 1970): Las cápsulas del mismo fármaco en la misma dosis eran más eficaces que las pastillas debido a que, en la época del estudio, daban sensación de innovación científica.  

- La vía de administración también tiene su efecto (Comparación de placebos para el dolor en el British Medial Journal; Montgomery y Kirsh, 1996; doctor Alan Johnson en The Lancet): Se ha comprobado que las inyecciones, los rituales, las técnicas científicas modernas y los aparatos eléctricos son más eficaces que las pastilllas  porque suponen una intervención más drástica (inyecciones), más elaborada (rituales) o más innovadora (ultrasonidos de pega y aparatos eléctricos).

- En envase de los comprimidos tiene su propio efecto beneficioso (Branthwite y Cooper, 1981): El envase incrementa los beneficios observados tanto en un placebo como en un fármaco.

- Un remedio más caro “cura” más: Por mucho que diga la teoría farmacológica, está claro que la versión de marca es mejor y puede que, parte de ello, se deba al coste. En un estudio reciente se mostró que un tratamiento analgésico era más potente cuando se decía a los sujetos que costaba 2.50 dólores que cuando se les decía que su precio sólo era de 10 centavos.

- El poder de la cirugía placebo: En 1950 se descubrió que algunos pacientes mejoraban tras una operación placebo y en 1990, una serie de pacientes con marcapasos apagados mejoraron de su afección cardiaca (aunque no tanto como los que los llevaban encendidos).

- Lo que el médico diga y lo que crea tienen un efecto en la curación (Gryll y Katahn; Gracely): Se ha medido en diversos ensayos la influencia que tienen las palabras del doctor así como la forma en la que “vende” las posibilidades del medicamento. Pero no sólo eso,  aunque el doctor no diga nada, lo que sabe puede afectar a los resultados de un tratamiento. Su información se filtra a través de la gestualidad, el énfasis con que se dicen las cosas, los movimientos de cejas y las sonrisas nerviosas.  

- Un diagnóstico placebo puede mejorar los resultados de los pacientes (Thomas, 1987): Dar un diagnóstico placebo con firmeza, confianza y sin vacilaciones produce mejoría en los pacientes. En definitiva, decir que te curas, cura. El doctor Stewart Wolf llevó el efecto placebo hasta el límite demostrando que manipulando las expectativas de las personas se podía lograr que el efecto placebo fuese más potente incluso que las reacciones farmacológicas.

Los terapeutas alternativos suelen acompañar sus tratamientos placebo con diagnósticos placebo o afirmaciones rocambolescas sobre la naturaleza de la dolencia del paciente que sólo puede curarse con algo (propiedades mágicas, energías,etc..) que el terapeuta de turno conoce con exclusividad.

- El valor de la buena relación terapéutica: El resultado de todas las investigaciones que se han hecho al respecto es que los médicos que adoptan una actitud y unas formas amistosas y tranquilizadoras son más eficaces que quienes mantienen un nivel puramente formal. Sin embargo, cada vez es más difícil que un médico pueda sacar beneficio terapéutico del trato con sus pacientes ya que cada vez está peor visto confortarlos llegando a prohibirse suavizar datos o hechos preocupantes. Los médicos se enfrentan a un problema ético: el deber de curar a los pacientes tan eficazmente como sea posible (lo que incluiría un trato tranquilizador) frente a la obligación de no mentirles. Goldacre no critica esta nueva tendencia puesto que las encuestas muestran que los pacientes quieren que sus médicos les digan la verdad sobre los diagnósticos y los tratamientos, pero hace notar la forma tan chocante en la que se ha pasado de un extremo al otro. También apunta que este poder de deslumbrar a los pacientes con palabrería y explicaciones de pretendida cientificidad es la que están adoptando los terapeutas alternativos.

- Es posible condicionar los sistemas inmunológicos de diversas especies (incluidos los humanos) para que respondan a los placebos: Se ha demostrado que la “versión” placebo de un medicamento real puede inducir los mismos efectos que éste en el cuerpo, no sólo en seres humanos, sino también en animales.

- El efecto placebo, por tanto, varía según las culturas y las sociedades. Moerman entiende el efecto placebo como una “respuesta del significado profundo”, es decir, como “los efectos psicológicos y fisiológicos del tratamiento de las enfermedades”.  En sus investigaciones encontró que influía más el terreno cultural que el farmacológico puesto que la misma medicina pasó a ser menos eficaz a medida que se fueron introduciendo otras nuevas. Parece que la introducción de los nuevos deteriora la fe médica en los primeros. Un placebo occidental actuaría de forma diferente en países africanos con escasa infraestructura sanitaria debido a la necesidad que sienten por la medicina occidental.

A partir de todo lo que hemos aprendido sobre los placebo, Goldacre nos lleva a una reflexión personal. Tanto nosotros como el personal médico tendemos a pensar de modo peyorativo que si el dolor de una persona responde bien a un placebo, quiere decir que “todo estaba en su cabeza” y exceptuarse a uno mismo es un error puesto que  todos respondemos al placebo.

LA PARADOJA DE LOS TERAPEUTAS ALTERNATIVOS RESPECTO AL EFECTO PLACEBO

Goldacre no entiende por qué los terapeutas alternativos no asumen que sus rituales han sido construidos a lo largo de muchos siglos de ensayo y error con el objeto de obtener la mejor respuesta de placebo posible. Para él eso es mucho más fascinante que las descabelladas ideas que pretenden justificar sus remedios pseudocientíficos. No deja de ser sorprendente que sean tan mecanicistas y atribuyan la curación únicamente a la mecánica de sus intervenciones sin reconocer el poder de la relación con el paciente ni al ceremonial desplegado.

¿UN PLACEBO ÉTICO?

Entrando de lleno en el campo de las pseudociencias, el uso del placebo implica dilemas éticos. Goldacre se pregunta si una medicina pseudocientífica es un timo si sólo funciona como placebo. Desde el pragmatismo podríamos considerar el valor de un tratamiento valorándolo en su contexto. En muchas ocasiones las personas recurren a la pseudociencia cuando la medicina tiene poco que ofrecer y administrar una pastilla de azúcar con precaución y con el mínimo nivel de engaño puede ser mejor que pasar por un montón de tratamientos médicos que, como mucho provocarán efectos secundarios. 

El problema, que no se tiene en cuenta en muchas ocasiones, es que la homeopatía también puede tener efectos secundarios inesperados. Para empezar fomenta la peligrosa creencia de cosas que no están respaldadas por pruebas y también puede llevar a la medicalización de los problemas. Además, los homeópatas denigran la medicina convencional porque las encuestas muestran que haber sufrido una experiencia decepcionante con la medicina convencional se correlaciona con la elección de las terapias alternativas. Esta infravaloración de la medicina convencional la llevan al extremo de recomendar que no se la administren con los riesgos para la salud que ello conlleva (caso vacuna triple vírica, caso malaria). 

Por tanto, según el autor, aun cuando sea concebible cierta utilidad para un placebo ético, los homeópatas han demostrado con creces que carecen de la madurez y de la profesionalidad necesarias para proporcionarlo.  Lo que no comenta Goldacre es si hay otra manera de administrar placebos que no sea a partir de la homeopatía. En mi modesta opinión, en ocasiones focaliza demasiado su discurso en torno a la homeopatía cuando podría generalizarlo a muchas otras terapias alternativas.

“Una idea inteligente, sin duda, sería sacar partido de las investigaciones que hemos visto, pero únicamente en el sentido de perfeccionar aquellos tratamientos que realmente actúan mejor que el placebo, y de mejor atención sanitaria sin engañar a nuestros pacientes.”

CUESTIONES A DEBATIR

Las preguntas que quiero plantearos tras la lectura del capítulo son las siguientes:

1. ¿Creéis que la gente dispone de suficiente información sobre el efecto placebo? ¿Más información les haría comprender mejor el “amimefunciona”?

2. ¿Puede tener alguna repercusión la información sobre este efecto? ¿Podría llevarles a creer que el poder de la mente basta para curarse? ¿Se os ocurren más consecuencias?

3. ¿Sois consientes de haber experimentado en alguna ocasión el efecto placebo?

4. ¿Qué opináis sobre el “placebo ético”? ¿Existen algunas ocasiones en las que lo administraríais? ¿Informaríais de ello al paciente?

DEBERES PARA ENRIQUECER LA TERTULIA

- "Efecto Placebo" en Universo Paralelo (@ParalelUniverso)
- "El efecto placebo, ¿sugestión o timo?" en Entre probetas (@JALGUERRERO)
- "El efecto placebo y el señor Enero" de José Ramon Alonso (@jralonso3)
- "El mareo y el beso de Lord Nelson" de José Ramón Alonso (@jralonso3)
- "Efecto nocebo: la otra cara del placebo" - ResearchGate
- EMEA/CPMP POSITION STATEMENT ON THE USE OF PLACEBO IN CLINICAL TRIALS WITH REGARD TO THE REVISED DECLARATION OF HELSINKI
- The Functional Neuroanatomy of the Placebo Effect
- Placebo Effects: Biological, Clinical and Ethical Advances
- "Understanding the placebo effect from an evolutionary perspective. Evol. Human Behav." de P.C. Trimmer, J.A.R. Marshall, L. Fromhage, J.M. McNamara, A.I. Houston  

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